г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 51/2
г. Ростов-на-Дону, пр-кт Космонавтов, 37

Гиперпластические процессы в эндометрии

Внутриматочная патология, ее диагностика и лечение продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой оперативной гинекологии. К числу наиболее распространенных патологических состояний матки относятся гиперпластические процессы в эндометрии.
Особого внимания заслуживают длительно существующие часто рецидивирующие гиперпластические процессы, тесная связь которых с развитием инвазивного рака матки отмечена в 20-30% наблюдений.
Согласно гистологической классификации ВОЗ, выделяют три основных вида гиперпластических процессов в эндометрии:
- эндометриальные полипы;
- эндометриальная гиперплазия;
- атипическая гиперплазия эндометрия.
В литературе последних лет используется следующая классификация:
- железистая гиперплазия эндометрия;
- железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
- атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз, аденоматозная гиперплзия);
- полипы эндометрия.
По мнению большинства авторов, железистая и железисто-кистозная гиперплазия не являются предраковыми процессами. К предраку эндометрия относят атипическую гиперплазию эндометрия, перерождающуюся в злокачественный процесс у 10% больных (по данным разных авторов, от 2 до 50%).

Гиперплазия эндометрия – это нефизиологическая пролиферация (увеличенный рост клеток) эндометрия, сопровождающаяся структурной перестройкой железистого и в меньшей степени стромального компонента эндометрия.
Факторы, предрасполагающие к развитию гиперплазии эндометрия:
- ранняя первая менструация и поздняя менопауза;
- эстрогенпродуцирующие опухоли яичника;
- заболевания, приводящие к нарушениям функции яичников и сопровождающиеся ановуляцией (отсутствием овуляции): синдром поликистозных яичников, ожирение, сахарный диабет 2-го типа);
- терапия тамоксифеном;
- заместительная терапия эстрогенами.
Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, находящуюся под влиянием эстрогенов и прогестерона. Эстрогены оказывают митогенный эффект (эффект деления клеток) на эндометрий, обеспечивая его рост и пролиферацию, прогестерон – антипролиферативное действие.
В развитии гиперплазии эндометрия играет роль как абсолютная, так и относительная гиперэстрогенэмия, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне недостатка прогестерона. В ряде случаев ГЭ возникает и в отсутствии явных гормональных нарушений, возможно, являясь результатом нарушения взаимодействий гормонов с рецепторами, избыточного локального влияния факторов роста, таких как инсулиноподобный, эпидермальный и трансформирующий.

Клинические признаки и симптомы

Основным клиническим симптомом ГЭ являются маточные кровотечения:
- у 60-70% пациенток отмечаются нарушения менструального цикла в виде задержек менструаций от 1 до 3 месяцев (олигоменорея), сменяющихся длительными кровянистыми выделениями из половых путей различной интенсивности (менометроррагии);
- реже, преимущественно у женщин без метаболических нарушений, ГЭ может проявляться циклическими маточными кровотечениями, возникающими в дни менструации и продолжающиеся более 7 дней (меноррагии);
- примерно в 20-25% случаев ГЭ проявляется кровотечениями на фоне ановуляторного (т.е., цикл, в котором не происходит овуляция – выход яйцеклетки из яичника) нерегулярного менструального цикла;
- в 5-10% случаев кровотечения возникают на фоне аменореи – отсутствия самостоятельных менструаций (метроррагии).
Характер нарушений менструального цикла не зависит от выраженности пролиферативных изменений эндометрия.
Крайне редко ГЭ может наблюдаться на фоне регулярного менструального цикла, клинически не проявляясь кровотечениями, и быть диагностированной при УЗИ органов малого таза.
У 60-70% пациенток с ГЭ имеется ожирение различной степени выраженности, сопровождающееся метаболическими нарушениями в виде гиперинсулинэмии (повышенный уровень инсулина в крови) и дислипидэмии (нарушение баланса жиров в организме).
У 70-75% пациенток с ГЭ и ожирением определяются клинические признаки вирилизации (признаки, характеризующие повышенный уровень мужских половых гормонов: повышенный рост волос, огрубение голоса, сальность кожи и волос, выпадение волос, угревая сыпь). В отсутствии ожирения эти признаки наблюдаются примерно в 2,5 раза реже, тогда как почти в раза чаще отмечается:
- вторичное бесплодие;
- невынашивание беременности;
- хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов;
- пролиферативные процессы в миометрии (аденомиоз, т.е. эндометриоз внутренних половых органов, миома матки) и молочных железах (мастопатия).

Необходимые методы исследования:

1. Тщательный анализ данных анамнеза, выявление особенностей клинического течения заболевания и характера нарушений менструальной функции;
2. Определение уровней гормонов в сыворотке крови – ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, прогестерон, ГСПГ;
3. УЗИ в первую фазу менструального цикла (5-7й день) позволяет оценить толщину и структуру эндометрия, а также состояние миометрия и яичников (толщина эндометрия более 7 мм, неоднородная его структура с эхогенными включениями позволяют сделать предположение о наличии ГЭ). В случае длительного кровотечения УЗИ проводят независимо от дня менструального цикла;
4. Гистеросальпингография может применяться для уточнения характера внутриматочной патологии (ГЭ, полип эндометрия или внутриматочные синехии), а также для исключения аденомиоза;
5. Вакуум-аспирация эндометрия с последующим морфологическим исследованием (допустима на амбулаторном этапе обследования при подозрении на патологию эндометрия);
6. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскобов эндометрия является «золотым стандартом» диагностики, позволяет верифицировать наличие и характер ГЭ;
7. Лапароскопия с биопсией или клиновидной резекцией яичников для выяснения их морфологического состояния (при рецидивирующей ГЭ);
8. Маммография (учитывая высокую частоту пролиферативных процессов в молочных железах).
Маточные кровотечения, обусловленные ГЭ, следует дифференцировать от маточных кровотечений, обусловленных другой внутриматочной патологией:
- полипами эндометрия;
- хроническим эндометритом (воспаление полости матки);
- раком эндометрия;
- подслизистой миомой матки;
- аденомиозом (эндометриозом).

Клинические рекомендации

В настоящее время подходы к лечению ГЭ следующие:
1. Фармакотерапия (т.е., консервативное лечение без оперативного вмешательства), направленная на нормализацию состояния эндометрия и регуляцию ритма менструаций (как правило, это гормональная терапия). Гормональная терапия оказывает как местное воздействие на эндометрий, направленное на подавление пролиферации клеток слизистой оболочки матки, так и центральное действие, состоящее в ингибировании секреции гормонов в гипофизе, которое приводит к торможению образования гормонов в яичниках;
2. Хирургическое лечение – аблация эндометрия (современный метод «выжигания» патологического слоя слизистой матки с использованием гистероскопии, т.е. удаление патологического очага изнутри с сохранением органа - матки) и гистерэктомия (удаление матки).

Метод лечения определяют после получения результатов гистологического исследования соскобов эндометрия и эндоцервикса (шейки матки).
Метод лечения определяется:
- формой ГЭ;
- возрастом пациентки;
- клинико-патогенетическим вариантом ГЭ (т.е, наличием или отсутствием метаболических нарушений, характером течения заболевания, числом рецидивов, наличием пролиферативного процесса в миометрии (миомы или аденомиоза);
- сопутствующей патологией.

Показания к оперативному лечению:

- неэффективность консервативной терапии при предраковых состояниях эндометрия;
- рецидивирование предраковых процессов эндометрия;
- противопоказания к гормональной терапии;
- аденоматозная или атипическая ГЭ в пери- и постменопаузе (в преклимактерическом и постклимактерическом ) периодах.

Ошибки и необоснованные назначения:

Ошибочной является тактика выскабливания гиперплазированного эндометрия без последующей гормонотерапии.
Часто пациентки получают неадекватное лечение – назначение циклического режима гормонотерапии при аденоматозной или атипической ГЭ.

Прогноз


ГЭ является одной из основных причин эндокринного бесплодия у женщин.
Атипическая ГЭ относится к предраковым состояниям эндометрия.