Контрактура Дюпюитрена

Ладонный фасциальный фиброматоз (ЛФФ, синоним: контрактура Дюпюитрена) является идиопатическим заболеванием соединительной ткани с характерным клиническим прогрессированием: вначале появляются втяжения кожи, затем подкожные гиперпролиферативные узлы и плотные соединительнотканные тяжи, которые формируют утолщения апоневроза, инфильтрируют дерму и распространяются на пальцы. Это приводит к ограничению подвижности пястно-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов, а затем к стойким контрактурам и деформациям кисти.

По частоте поражения ладонным фиброматозом пальцы кисти распределяются следующим образом:

• первое место – четвертый палец, который вовлекается в патологический процесс практически у каждого второго пациента;
• второе место – пятый палец, его поражение наблюдается у трети пациентов;
• третье место – средний палец, поражение которого встречается у каждого пятого пациента;
• четвертое место делит патологическое вовлечение первого и второго пальца (примерно 2-5% случаев).

Симптомы контрактуры Дюпюитрена достаточно специфичны, поэтому для установления диагноза достаточно объективного осмотра и пальпации кисти. Признаками, указывающими на это заболевание, являются:

• наличие ладонного уплотнения в виде узелка или тяжа (уплотнение может быть единичным или множественным);
• положение пальцев в состоянии сгибания;
• ограничение разгибательных возможностей в пястно-фаланговом и/или межфаланговом сочленении;
• наличие выпуклостей и втяжений на ладони (из-за спаивания кожи с апоневрозом);
• редкая выявляемость болей у пациентов – только каждый десятый человек жалуется на боли, которые локализованы на ладонной поверхности, но могут иррадиировать в верхние сегменты руки.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена, согласно клиническим рекомендациям, базируется на результатах клинического обследования – объективного осмотра кисти и пальпации ее ладонной поверхности. Дополнительные методы обычно назначаются для установления степени прогрессирования патологического процесса и определения оптимального времени для проведения хирургического вмешательства.

• • При электронейрографическом исследовании пациентов с контрактурой Дюпюитрена выявлено снижение скорости проведения по чувствительным волокнам срединного и локтевого нервов не только на уровне пальцев, но и предплечья.
  • Ультразвуковое сканирование помогает визуально оценить состояние сухожилий, вовлеченных в патологический процесс.
  • Рентгенография помогает оценить состояние костной ткани, которая может страдать при длительном существовании контрактуры. В пястно-фаланговых и межфаланговых сочленениях могут развиться дегенеративные изменения и анкилоз.

Несмотря на многочисленные разработки малоинвазивных методов, включая радиотерапию, инъекции кортикостероидов, игольную апоневротомию, инъекции коллагеназы, открытая фасциэктомия остаётся ведущим методом лечения контрактуры Дюпюитрена.

Консервативное лечение

На ранних стадиях для замедления прогрессирования патологического процесса могут применяться консервативные методики лечения. Основными мероприятиями являются:

• физиопроцедуры, которые помогают улучшить состояние нервной ткани и усилить микроциркуляцию, а также оказывают благоприятное влияние на соединительнотканные структуры;
• выполнение физических упражнений, направленных на релаксацию ладонного апоневроза;
• ношение ортезов, которые фиксируют пальцы в состоянии разгибания – эти конструкции обычно надевают только на время сна.

У тех немногочисленных пациентов, у которых имеется болевой синдром, показано проведение лекарственных блокад с использованием кортикостероидов и местных анестетиков. При прогрессировании процесса без операции не обойтись.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена является базовым методом. Оно направлено на иссечение патологически измененных соединительнотканных структур, которые ограничивают функцию кисти. Оптимальное время для проведения операции врач подбирает, основываясь на скорости прогрессирования патологического процесса. Обычно хирургическое вмешательство рекомендуется, если вовлеченный сустав находится в стойком положении сгибания примерно под углом в 30°.

При позднем обращении пациента за медицинской помощью не всегда удается восстановить функциональное состояние кисти, т.к. в тканях развиваются стойкие дегенеративные процессы. Единственным вариантом лечения в этой ситуации является артродез – фиксация пальца в физиологическом состоянии, но с потерей его возможности двигаться.

Комплексное восстановление после операции предполагает проведение курса физиопроцедур, массажа и выполнение специальных упражнений для тренировки кисти.